5. Organisationsstruktur, Tätigkeiten, Zeitabläufe


Zusammenfassung der Teile 1-4

Die KH-Bilanzen weisen große Ungleichgewichte in der Wertschöpfung aus. Die Erzeugung eines Wertschöpfungsgleichgewichtes (⇒ Steigerung des  EBIT) erfordert parallele Aktivitäten: 1. Steigerung der Eigenleistung 2. Senkung des Personalaufwandes. Die organisatorische Umsetzung des Bilanzzieles beruht primär auf der Steigerung der gesamten Arbeitsleistungen (A/t). Sekundär wird  dann ein Teil der Arbeitskräfte nicht benötigt. Zur Leistungssteigerung wäre es möglich, die gleiche Arbeit in kürzerer Zeit auszuführen – ein oft genutztes Konzept der Industrie.

Einsparung von Personalkosten durch Zeitverkürzung

Leistungsanstieg durch Zeitverkürzung

Fortsetzung der gedanklichen Logik (Teil 5)

Um überprüfen zu können, ob der Weg der Leistungssteigerung durch Zeitverkürzung einer Arbeitsleistung im Behandlungsprozess ein gangbarer Weg ist, müssen die Voraussetzungen dafür analysiert werden. Wesentliche Voraussetzung wäre, die Zeit „t“ der Arbeit beliebig verkleinern zu können. Medizinische Tätigkeitszeit müsste dazu die Eigenschaften metrischer Skalierbarkeit besitzen (Logik der Skalierung S. 8/9). Es ist für den medizinischen Behandlungsablauf … 

„… empirisch zu prüfen, ob die angenommenen Beziehungen zwischen Indikatoren (hier „tn.i“) und dem abstrakten Begriff (medizinische Tätigkeitszeit) zutreffen… “ (ebenda S.9). 

Vom Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer Metrik hängt sowohl die Art und Weise der täglichen Planung der Abläufe ab, als auch die Berechnung des dafür erforderlichen Personalbedarfs. Die jeweilige Skalierung der Zeiten erzeugt erhebliche wirtschaftliche  Unterschiede. Um es vorweg zu nehmen:

Medizinische Tätigkeitszeit ist NICHT METRISCH skaliert und kann daher 

NICHT (wie in der Industrie) beliebig verkleinert werden

Medizinische Tätigkeitszeit ist nicht identisch mit metrischer Gerätelaufzeit (Metrik), denn 1. die Tätigkeit kennt keinen Nullpunkt (wie die Temperatur). Entweder man ist tätig und dann vergeht Zeit oder man ist es nicht – „nulltätig“ ist sinnlos und 2. eine zeitliche Dimension für medizinische Tätigkeitszeit, also das zeitliche „Ausmaß einer Sache“ (Dimension) wird durch die Individualität der Patienten verhindert. Diese Feststellung führt zum Paradigmenwechsel bei Zeitberechnungen, die direkt patientenbezogenen sind. Das ist  der „Kernbereich“ eines Behandlungsablaufes, also der Bereich, der sowohl die Umsätze als auch die größten Kosten erzeugt. Der Umstand allein schon legt ein möglichst optimal gestaltetes Verhältnis der beiden nahe. In den unterstützenden Bereichen bleibt die Metrik erhalten. Der zeitliche Gesamtprozess im KH besteht daher aus einer „Gemengelage“ beider Skalierungen.

Welche Möglichkeiten zur Steigerung der Arbeitsleistung gibt es? 

Zur Antwort auf diese Frage muss ein komplexes Problem diskutiert werden. Es gilt, mehrfache, reale Gründe für die Nichtübereinstimmung der jetzigen Zeitplanung mit der Realzeit zu finden. Diese Gründe müssen in ihren verschiedenen Erscheinungsformen auf 3 derzeit nicht gekoppelten Organisationsebenen (medizinische Zeiten, Personalbedarf, Tagesablauf) betrachtet werden. Parallel dazu soll eine realistische Lösung für zeiteffiziente Prozesse entwickelt werden.

  1. Realbasis der Zeitdaten:

    1. a. Wie sind medizinische Tätigkeitszeiten skaliert? Wie muss gerechnet werden? 
    2. b. Wie wird Zeiteffizienz medizinischer Tätigkeiten bestimmt? – die Überwindung der gegenwärtigen „Leistungsneutralität“.
    3. c. Welcher wirtschaftliche Effekt entsteht, wenn Kernprozesse ordinal skaliert sind?
  2. Wie entsteht z.Zt. (bewusst u/o unbewusst) durch falsches Rechnen mit Tätigkeitszeiten Unwirtschaftlichkeit?
  3. Wie kann der Personalbedarf realistisch berechnet werden? („Grundformel  u/o Kennzahl“ führen zu überhöhten und stetig linear ansteigenden Bedarfszahlen) – die Überwindung des „Hamsterrad-Effektes“.
  4. Weshalb führen Zeittabellen (Kennzahlen) zu zeitineffizienten  Nash-Gleichgewichten?
  5. Wie können sie durch zeitliche „Paredo-Optimierung“ ersetzt werden?

Zum 1. Punkt – ein Paradigmenwechsel: Die Individualität der Behandlungszeit (tn,i) entsteht durch die  Einheit von Patientenindividualität + Arztindividualität, auch wenn sich alle Tätigkeitsinhalte stets und permanent  evidenzmedizinisch wiederholen.

Ordinal skalierte medizinische Tätigkeitszeiten

Medizinische Tätigkeitszeiten sind nicht metrisch, sondern ordinal skaliert

Sowohl die Berechnung der Mittelwertfunktion als auch des arithmetischen Durchschnitts setzen die Existenz einer „OP-Basiszeit“ (analog dem Urmeter) voraus, sodass alle größeren Zeiten nur die Vielfachen dieser Basiszeit sind. Implizit werden dadurch Zeitabstände definiert. Es zeigt sich aber: 1. beide „formal“ errechneten Werte (schwarz) sind miteinander nicht identisch – unter metrischen Bedingungen darf das nicht eintreten. 2. Entscheidend dafür, dass die Verteilung keinen metrischen Charakter besitzt, ist, dass beide Formalwerte an keiner Stelle mit einem realen Zeitwert zusammenfallen. D.h.: es gibt keinen empirischen Indikator, der die metrische Struktur von Behandlungszeiten bestätigt.  Fazit:

  • metrische Zeitwerte und der
  • arithmetische Rechenweg

entsprechen NICHT der Realität.

Weil es keine OP-Basiszeit gibt, besitzen die einzelnen „tn.i“ also individuellen, einmaligen Charakter. Mit diesem Sachverhalt entfällt die Möglichkeit dezimaler Zeitverkürzung einer Einzelleistung (das industrielle Vorbild ist nicht anwendbar). Damit richtet sich die Suche nach der Zeitverkürzung der Abläufe auf die Verflechtung von vielen Einzelleistungen – auf die zeitliche Organisationsstruktur der Arbeitsteilung.

Realistischer Weise kann die zeitliche Quantität der einzelnen tn.i nur auf die benachbarte tn.j bezogen werden, sodass eine Rangordnung bezüglich einer „kleiner-größer-Relation“ entsteht – das ist die Ordinalskalierung (siehe Bundesliga). Die Ordinalität ist hier ausschließlich an medizinische Tätigkeit gebunden, nicht an Gerätezeiten.

Individuelle Tätigkeitszeiten sind ORDINAL skaliert. Die Einzelzeit „tn.i“ ist einmalig. 

Solange mittels Uhr nur die Zeitdauer als Einzelfakt gemessen wird, ist Skalierung nicht relevant. Sie wird es aber sofort, wenn mehrere Zeiten miteinander in Beziehung stehen – z.B. bei Klassifizierungen und Rechnungen.

Zu 1.a. Unterschiedliche Ordinalzeiten sind miteinander nicht verbunden, weil sie einmalig sind. Eine Zeit läßt sich nicht über Abstände aus der anderen Zeit berechnen. Es sind keine Vielfachen.  Die Gesamtheit ordinaler Größen, bei gleicher medizinischer Tätigkeit, wird mit Kardinalzahlen (Kardinakzahl) beschrieben. Es sind keine Summen. 

Praktische Konsequenz: 2 OP’s sollen nacheinander ausgeführt werden. Wäre die Zeit arithmetisch, könnte durch Summierung das Ende der 2. OP berechnet werden. Da sie aber ordinal sind, liegt das Ende irgendwo zufällig in einem Zeitintervall. Das Ergebnis streut. Nicht der Zeitpunkt, sondern Zeitstreuung ist für medizinische Tätigkeiten typisch. Sie ist die Rechenbasis. Wird doch arithmetisch gerechnet, ergibt die Rechnung meist vergrößerte, „aufgeblähte“ Zeitwerte.  Realistische Ablaufpläne werden mittels Arithmetik nie möglich. Ins Medizinische übersetzt sind arithmetische Zeitberechnungen mit „mathematischen Fehldiagnosen“ gleichzusetzen – kann sich das ein Arzt medizinisch leisten???

Strukturen der Zeitplanung: Zeiten gleicher medizinischer Tätigkeit streuen in einer für sie typischen Weise. Um das für den Zeitplan nutzen zu  können, werden die Zufallszeiten gleicher Tätigkeit strukturiert, in dem eine (Uhr)-zeitliche Folge (=Rangplätze) von gleichen Minuten-Intervallen definiert wird. Fällt die Individualzeit tn.i in eines dieser Intervalle, wird das für diese medizinische Tätigkeit als 1 zeitliches Ereignis  registriert. Insgesamt entsteht eine typische, zeitliche Häufigkeitsverteilung – kein Zeitdurchschnitt (s. Beispiel: Arthroskopie).

Zeitstreuung Tätigkeit

Zeitliche Streuung: Arthroskopie

KH-Erfahrungsbericht: Fraecermed hat durch die automatisierte Nutzung von HL7-Schnittstellen an den verschiedensten Geräten im Behandlungsprozess (Anästhesie, MRT, Zystoskopie, Uroflow, usw.) + Handprotokollen (Anamnese, Verbandwechsel,…) Individualzeiten (tn.i) medizinischer Tätigkeiten manipulationsfrei gemessen und sie in ordinalen Häufigkeitsverteilungen dargestellt. Darunter sind auch solche von etwa 200 der häufigsten OP’s (nach OPS-Katalog) sowie Verteilungen von Wechselzeiten  in Abhängigkeit von individuellen ASA-Werten. Fazit: Wenn auch verschieden ausgeprägt, so gilt  durchgängig: die zeitliche

Häufigkeitsverteilung medizinischer  Tätigkeit ist  rechtsschief (linkssteil) + asymmetrisch

Dadurch entstehen erhebliche Unterschiede zu den bisher üblichen arithmetischen Berechnungen. Es bedarf jetzt eines radikalen Paradigmenwechsels.

Die Menge medizinischer Tätigkeiten muss in der Organisationsstruktur durch zeitliche Streuung beschrieben werden, denn ihr reales Auftreten streut, denn: Patienten und Ärzte sind „ungleich“. Auch wenn es ungewohnt ist. Ein zeitlich streuender Ablauf lässt sich aus medizinischer Sicht besser beschreiben als durch einen Zeitpunkt. Gleiches ist bekannt z.B. bei Laborwerten, wo auch nicht die konkrete, metrische Zahl der Leukozyten interessiert, sondern ob sie normal, leicht erhöht oder stark erhöht sind. Gleiches gilt für den erwarteten Zeitablauf lichen einer Tätigkeit. Wird sie z.B.: zügig, typisch, verzögert, oder (optional) unplanmäßig ablaufen?. Ein Arzt kann den erwarteten Ablauf bei einem Patienten (meist) mit großer Wahrscheinlichkeit einschätzen. Außerdem – und das kann keine  Metrik  leisten – ist zusätzlich die relative Häufigkeit des Eintretens abschätzbar. Im Beispiel Arthroskopie tritt ein zügiger Ablauf 4 x häufiger auf, ein normaler 3 x häufiger, ein verzögerter 2 x häufiger als ein stark verzögerter (1x). Beide Eigenschaften sind von großer Bedeutung für realistische Zeitplanungen.

zügige, normale, verzögerte Abläufe

Quantitativ-begriffliche Beschreibung eines Zeitablaufes

Praktische Konsequenz: Als Rechenoperation entfallen die 4 Grundrechenarten. Gerechnet wird nur noch mit Mengenoperationen, Permutationen und Wahrscheinlichkeiten. Statt Dezimalzahlen ergeben sich nur ganze (Kardinal)-Zahlen (1,2,3,…n) und keine Null.

Die mathematischen Eigenschaften der ordinalen Zeitstruktur sind vielfältig einsetzbar. Bisher wurden sie aus dem Zusammenwirken von Patient + Arzt abgeleitet.

Die Eigenschaften greifen aber auch, wenn sie allein vom individuellen Patienten  determiniert werden (Dauer Konservativbehandlung, Individualzeit Genesungsprozess, Zeitbelegung: Station u/o Intensivstation, s. (Produkte)). Mathematischer Ausgangspunkt ist nicht mehr die Zeitmengendichte der Tätigkeit, sondern die Zeitveränderung patientenindividueller  Symptome. Damit nicht planbare Ereignisse  berücksichtigt werden können, erhält der Arzt (optional) einen auf BAYES-Wahrscheinlichkeit beruhenden Zeitalgorithmus, mit dem er auf Grund seiner Erfahrung den Zeitverlauf beeinflussen kann.

Zusammengenommen ermöglicht das eine integrierte Zeitplanung des Gesamtbehandlungsprozesses im KH ohne Leerzeiten und Auslastungsdefizite. Daher ist die Umstellung der Planung auf ordinale Zeiten und auf das Rechnen mit Mengenoperationen keine akademische Spielerei, sondern erzeugt beträchtliche wirtschaftliche Effekte.

Fortsetzung: Teil 6. Wirtschaftliche Effekte ordinaler Tätigkeitszeiten in der Planung

 

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